Excelência em Gestão Clínica e Consultórios

Do mesmo modo que uma história clínica (anamnese) bem colhida, o exame físico bem feito é fundamental. Tanto um como o outro são peças importantes no jogo do raciocínio clínico. Certamente o diagnóstico correto fica muito mais próximo quando ouvimos o paciente. Inclusive os focos de ausculta cardíaca devem ser explorados de forma metódica. Pois em seus sons, sopros, ruídos e ruflar se escondem grandes informações.

Alguns pontos devem ser respeitados para uma boa ausculta cardíaca, são eles.
– Ambiente para ausculta.
– Posição do paciente e do examinador.
– Escolha correta do receptor.
– Aplicação correta do receptor.
– Instrução adequada do paciente.
– Relação dos batimentos cardíacos com a respiração.

Ambiente para ausculta

Como escutar algo importante sem atenção? Logo estar em um ambiente silencioso é indispensável para a boa ausculta. Pois os sons cardíacos são de pequena intensidade, outras vezes abafados. Em suma ouvi-los é uma arte. Nesse sentido é necessário completo silêncio.

Posição do paciente e do examinador

Ambos, médico e paciente devem estar em posições confortáveis. O paciente pode ser examinado nas posições decúbito dorsal, decúbito lateral esquerdo, sentada, e em alguns casos em pé. Quando em pé o ideal é que fique inclinado para a frente ou debruçado sobre uma mesa de exame.

Decúbito dorsal

É a posição mais habitual. O paciente fica com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro. O tórax deve estar totalmente descoberto. O médico posiciona-se à direita do paciente.

Sentado à beira do leito

O paciente senta-se à beira do leito ou em uma cadeira. Inclinando ligeiramente o tórax para frente, o que ajuda a intensificar os sons. Essa posição ajuda na ausculta de sons originados na base do coração. O médico também se posiciona à direita do paciente.

Decúbito lateral esquerdo

O paciente deita-se em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda sob a cabeça. Essa posição é mais adequada para se auscultar sons da valva mitral. Bem como a terceira bulha e o ruflar diastólico da estenose mitral, podem ser mais audíveis nesta posição. O médico continua à direita do paciente.

Em pé apoiando-se em uma mesa

O paciente fica em pé e debruça-se sobre uma mesa. Posição interessante para auscultar quando se tem hipofonese das bulhas. Pois nessa posição o coração se aproxima da parede torácica. Nesse sentido os sons ficam maus audíveis. O médico também se posiciona à direita do paciente.

Escolha correta do receptor

Sem dúvida o tipo e tamanho do receptor são muito importantes. Temos o receptor de diafragma de vários tamanhos e a campânula. Enquanto o receptor de diafragma é mais apropriado para se ouvirem ruídos de alta frequência a campânula capta melhor os ruídos de baixa frequência. Portanto terceira e quarta bulhas e o ruflar da estenose mitral são melhores auscultados com campânula. Mas em geral efetua-se toda a ausculta utilizando o receptor de diafragma.

Aplicação correta do receptor

Ambos os receptores diafragma ou campânula, devem ficar levemente apoiado sobre a pele. Bem como procura-se uma perfeita adaptação de suas bordas junto à pele. Pois assim evita-se a captação de sons do ambiente. Salienta-se ainda que não se realiza ausculta através de qualquer tipo de roupa. O receptor deve ser colocado sobre a pele e nunca sobre a roupa. Também devemos lembrar que uma compressão intensa da campânula a transforma em diafragma. Pois a pele distendida faz o papel da membrana do diafragma.

Instrução adequada do paciente.

Por certo passar instruções claras ao paciente também é importante. Assim sendo orientar sobre o modo de respirar. Como aumentar a amplitude, inspirar profundamente, expirar forçadamente, parar a respiração.

Relação dos batimentos cardíacos com a respiração

A respiração pode mudar a intensidade dos sons cardíacos. Assim o examinador deve ficar atento para tais mudanças. Afinal os sons e sopros do coração direito geralmente se intensificam durante a inspiração. Pois ocorre um aumento do retorno sanguíneo nesta fase da respiração. Dessa a forma a Manobra de Rivero – Carvalho ajuda a diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do da insuficiência mitral.

Focos clássico de ausculta cardíaca

Primeiramente devemos lembrar que os focos de ausculta não correspondem às localizações anatômicas das valvas.

  • Foco Mitral (FM): localiza-se no 4o ou 5o espaço intercostal esquerdo da linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração.
  • Foco Pulmonar (FP): localiza-se no 2o espaço intercostal esquerdo junto ao esterno.
  • Foco Aórtico (FAo): localiza-se no 2o espaço intercostal direito junto ao esterno.
  • Foco Aórtico Acessório: localiza-se no 3o espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno.
  • Foco Tricúspide (FT): localiza-se na base do apêndice xifóide, ligeiramente para a esquerda.

Outras áreas de ausculta são:

  • Borda eternal esquerda: corresponde ao espaço situado entre a área pulmonar e a área tricúspide.
  • Borda esternal direita: corresponde a região entre o foco aórtico e o 5o espaço intercostal direito.
  • Endoápex ou mesocárdio é a área situada entre o foco tricúspide e o foco mitral.
  • Regiões infra e supra claviculares direita e esquerda.
  • Regiões laterais do pescoço.
  • Regiões interescapulovertebrais.

Por certo todo o precórdio e as regiões circunjacentes precisam ser auscultados. Os focos são apenas pontos de referência.

Enfim, escutar o paciente é fundamental para a correta elucidação diagnóstica. Assim anamnese e exame físico bem realizado são os primeiros passos. Inclusive para direcionar exames complementares necessários para auxilio diagnóstico. Ainda, não menos importante é sempre deixar registrado de forma legível toda história clínica, queixas e sintomas. Se dúvida a descrição sistemática dos achados no exame físico também são de suma importância. Hoje com a tecnologia essas informações ficam a um dedo de distância. Com um software médico você consulta estas informações quando necessário. Inclusive caso seja necessário poderá passar informações mais detalhadas em caso de emergência. Pois terá todo o prontuário do paciente na sua mão.

 

Referência: Exame Clínico PORTO 2017. 

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